出   生

年   月

政  治

面  貌

是   否

挂   科

□是

□否

学年课程

平均成绩

学年综合

测评排名

（本人排名/班级人数）

大学英语四/六级成绩

四级            分

六级            分

职  务

个  人  鉴  定

                        签名：

                                                      年    月    日

辅

导

员

评

语

签字:           

年       月      日        

学

院

意

见

签字（盖章）:        

年      月       日            

学生处

意  见

签字（盖章）：       

年        月        日