公寓号

寝室号

所 在

学 院

寝室成员基本情况

姓  名

班  级

职 务

政 治

面 貌

获奖学金情况

（包括所有学期）

班级

意见

                                      辅导员签字：

                                                       年   月   日

卫生状况及遵守规章制度情况

   公寓主管签字：

   公寓主任签字：

                                                       年   月   日

学院

意见

               学院书记签字：       公章：

                                                       年   月   日

学校

意见

               学生处处长签字：      公章：

                                                       年   月   日