民   族

出生年月

政治面貌

是否违纪

□是 □否

学年课程

平均成绩

学年综合测评成绩（本人排名/班级人数）

奖学金

获得情况

个  人  鉴  定

签名：

                                                  年    月    日

班

级

意

见

班长签字：

                                          年    月    日

辅

导

员

评

语

辅导员签字：

                                          年    月    日

学

院

意

见

签字（盖章）：

                                          年    月    日

学

生

处

意

见

签字（盖章）：

                                          年    月    日