政治面貌

出生年月

是否挂科

□是□否

体育/体侧成绩

学年课程

平均成绩

单科成绩是否均为70分及以上

 □是□否

个 人 鉴 定

签名：                                              

                                年   月   日

班

级

意

见

班长签字：                                         

                                          年   月   日       

辅

导

员

评

语

辅导员签字：                                       

                                          年   月   日      

学

院

意

见

签字（盖章）：                                      

                                          年   月   日      

学

生

处

意

见

签字（盖章）：                                      

                                          年   月   日