政治面貌

出生年月

大学英语四∕六级成绩

 四级         分

 六级         分

学生干部职 务

个人事迹（包括个人在学习、科技创新、社会实践、校园文体活动等方面的突出表现和所获荣誉等）

辅导员

评  语

                                 签  字：             

 年   月   日               

学  院

意  见

签字（盖章）：      

年   月   日              

学生处

意  见

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                                               年   月   日