出生年月

政治面貌

奖学金情况

大学英语四/六级成绩

四级      分   六级      分

自立自强事迹简历

辅导员

评 语

                    签  字：             年  月  日

学院意见：

        签字（盖章）：     

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学生处意见：

                签字（盖章）: 

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